Załącznik Nr 1        
do Zarządzenia            Wójta Gminy Stryszawa

                                                 Wójt Gminy Stryszawa

WNIOSEK
o zwrot kosztów dowozu dziecka niepełnosprawnego
do przedszkola/szkoły/ośrodka*
w roku szkolnym ………………………….

	Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka*							
I. DANE WNIOSKODAWCY
1.Imię i nazwisko rodzica/opiekuna*……………………………………………………………
2.Pesel   …………………………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………...
4. Adres do korespondencji ……………………………………………………………………..
5. Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………….
6.  Nr konta bankowego i nazwa banku ………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
II. DANE OSOBOWE DZIECKA/UCZNIA
1.Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia ……………………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………….
4. Nazwa i adres przedszkola/szkoły/ośrodka do której uczeń uczęszcza …………………………………………………………………………………………………...
III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Wnioskodawca oświadcza, że:
1.Zapewnia dowóz i opiekę samodzielnie, na własny koszt.
2. Planuje dowożenie dziecka/ucznia w okresie od …………………… do …………………
3. Zapewnia dowóz prywatnym samochodem osobowym, którego jest właścicielem
/współwłaścicielem* najkrótszymi drogami publicznymi do przedszkola/szkoły/ośrodka*
a)	Marka pojazdu …………………………………………………………………………
b)	Model pojazdu …………………………………………………………………………
c)	Rok produkcji ………………………………………………………………………….
d)	Pojemność silnika ………………………………………………………………………
4.	Liczba kilometrów przewozu drogami publicznymi, najkrótszą trasą z miejsca zamieszkania do przedszkola/szkoły/ośrodka*  ………………….. km
5.	Dowóz rodzica/opiekuna do pracy zawodowej realizowany na trasie dowozu do placówki dziecka:
a)	Liczba kilometrów przewozu drogami publicznymi rodzica z przedszkola/szkoły/ośrodka* do miejsca pracy jeżeli wykonuje pracę zawodową i realizuje przewóz na tej trasie ……………………………………………………..
b)	Nazwa pracodawcy (pełna nazwa i adres) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Powierzył wykonywanie transportu i sprawowanie opieki w czasie przewozu innemu podmiotowi: Nazwa podmiotu ………………………………………………………..
7.	Wymieniony podmiot zapewnia przewóz samochodem osobowym, którego jest właścicielem/współwłaścicielem* najkrótszymi drogami publicznymi do przedszkola/szkoły/ośrodka
a)	Marka pojazdu ……………………………………………………….
b)	Model pojazdu ……………………………………………………….
c)	Rok produkcji ………………………………………………………...
d)	Pojemność silnika …………………………………………………….
8.	Zobowiązuję się do comiesięcznego rozliczania kosztów dowozu dziecka według załącznika Nr 2 i dostarczenie go do 10 –go dnia każdego miesiąca, za poprzedni miesiąc dowozu wraz z listą obecności dziecka w przedszkolu/szkole/ośrodku* potwierdzoną przez placówkę.
9.	Załączone do wniosku kopie dokumentów są zgodne z oryginałem.
10.	Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach dotyczących przewozu dziecka (np. zmiana miejsca zamieszkania, zmiana placówki, do której uczęszcza dziecko, zmiana pojazdu jakim dowożone jest do placówki itp.)
IV. KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Przyjmuję do wiadomości, że:
1)	Administratorem moich i dziecka danych osobowych jest Wójt Gminy Stryszawa, Stryszawa 17 34-205 Stryszawa sekretariat@stryszawa.pl
2)	Funkcję Inspektora Ochrony Danych pełni Pan Dariusz Kozłowski , z którym można kontaktować się pod adresem poczty elektronicznej: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3)	Dane osobowe będą przetwarzane w celu weryfikacji wniosku i wykonania umowy o dofinansowanie kosztów przewozu dziecka niepełnosprawnego do placówki, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) RODO oraz realizacji obowiązku prawnego administratora z art. 6 ust. 1 lit. c) i 9 ust. 2 lit. b) RODO  w związku z art. 32 i 39 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. prawa oświatowego.
4)	Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym na podstawie prawa podmiotom, Zespołowi Ekonomiczno-Administracyjnemu Oświaty w Stryszawie. Nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowej.
5)	Dane będą przechowywane przez 5 lat zgodnie z rzeczowym wykazem akt oraz przepisami o archiwizacji.
6)	Posiada Pani/Pan prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7)	Podanie danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa.  Konsekwencją ich niepodania może być uniemożliwienie zawarcia umowy lub dofinansowania kosztów przewozu.
8)	Przekazane dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, 
w tym profilowaniu.

V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
Do wniosku przedkładam następujące załączniki:
1.	Orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego.
2.	Zaświadczenie z przedszkola/szkoły/ośrodka* o realizowaniu nauki w danej placówce w danym roku szkolnym.
3.	Upoważnienie, zgoda właściciela/współwłaściciela do użytkowania samochodu w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest jedynym właścicielem pojazdu lub użytkuje samochód, który nie jest jego własnością.
4.	Inne dokumenty wymienić jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
………………………………………                             …………………………………
             (miejscowość -  data )                                        ( Czytelny podpis wnioskodawcy)
*    niepotrzebne skreślić