Załącznik Nr 3
do Zarządzenia Wójta Gminy Stryszawa
Wzór umowy:
U M O W A Nr ZEAO ……….
określająca zasady zwrotu kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego jego rodziców, opiekunów lub opiekunów prawnych do szkoły/przedszkola/ośrodka* prywatnym samochodem osobowym
zawarta w dniu ………… pomiędzy Gminą Stryszawa, Stryszawa 17 34-205 Stryszawa , w imieniu której działa Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Oświaty w Stryszawie reprezentowany przez Kierownika ……….
a Panią/Panem ………. zam. …………………….. zwanym dalej Rodzicem /Opiekunem
§ 1
Umowa określa zasady zwrotu kosztów przewozu, o którym mowa w art. 39a ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe, zwaną dalej ustawą.
§ 2
1.	Opiekun oświadcza, że dziecko/uczeń …………. uczęszcza do przedszkola/szkoły/
ośrodka* ……………..z siedzibą w ……………….(adres)
2.	Opiekun zobowiązuje się do dowożenia dziecka/ucznia* do przedszkola/szkoły/
ośrodka* z miejsca zamieszkania i z powrotem oraz sprawowania opieki w czasie dowozu
3.	W czasie dowożenia Opiekun bierze pełną odpowiedzialność za dziecko/ucznia* a także za ewentualne szkody wynikające z wypadków lub innego rodzaju zdarzeń.
4.	Opiekun oświadcza, że po odwiezieniu dziecka będzie udawał się do miejsca pracy, …………..(określenie pracodawcy), które znajduje się …………….(adres pracodawcy), zwanym dalej Pracodawcą.
Opiekun oświadcza, że po odwiezieniu dziecka będzie udawał się do miejsca zamieszkania.
§ 3
1.	Dziecko/uczeń będzie dowożone do przedszkola/szkoły/ośrodka* samochodem marki …………………., rok produkcji ……………, pojemność skokowa silnika……cm3,  nr rejestracyjny ……………, zwanym dalej Samochodem, którego Opiekun jest właścicielem/współwłaścicielem/użytkownikiem* i posiada zgodę współwłaściciela/użytkownika* do użytkowania w/w Samochodu w celu zapewnienia dowożenia dziecka/ucznia* oraz który ma właściwy stan techniczny.
2.	Stawkę za 1 kilometr przebiegu pojazdu określa Rada Gminy Stryszawa, w drodze uchwały, zgodnie z normą art. 39a ust. 3 ustawy Prawo oświatowe.
§ 4
1.	Dziecko będzie dowożone z domu do przedszkola/szkoły/ośrodka* trasą o łącznej długości …..km.
2.	Po odwiezieniu Dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka* Opiekun będzie dojeżdżał do Pracodawcy trasą o długości ….km.
3.	Trasa z domu do Pracodawcy bez uwzględnienia przewozu dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka* posiada łączną długość …..km.

§ 5
1.	Wysokość  zwrotu jednorazowego przewozu ustalana jest zgodnie z art. 39a ustawy.
2.	Zwrot kosztów przewozu następuje w rozliczeniu miesięcznym na podstawie wniosku Opiekuna i stanowi iloczyn liczby dni dowozu i kosztu jednorazowego dowozu.
3.	Opiekun w terminie do 10-go dnia każdego miesiąca następującego po miesiącu, w którym odbywał się przewóz przedstawia ZEAO rozliczenie kosztów dowozu oraz zaświadczenie z przedszkola/szkoły/ośrodka* wskazujące liczbę dni obecności dziecka w placówce.
4.	Zwrot kosztów przewozu nastąpi nie później niż po 7-miu dniach od złożenia rozliczenia na rachunek bankowy Opiekuna ……………………………………………………………………………………….. 
§ 6
Opiekun zobowiązuje się do powiadomienia ZEAO o każdej zmianie Szkoły, Pracodawcy, miejsca zamieszkania oraz zmianie środka transportu.
§ 7
1.	Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia ……………… do dnia …………...
2. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności
3. Każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym wypowiedzeniem , które kończyć się będzie ostatniego dnia miesiąca.

§ 8
1. Opiekun oświadcza, że zapoznał się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych jego oraz dowożonego dziecka.
2. Rodzic/opiekun przyjął do wiadomości, że niniejsza umowa ma charakter umowy gospodarowania środkami publicznymi i na tej podstawie stanowi informację publicznie dostępną, zgodnie z art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz.U z 2019 poz. 1429), przy czym w oparciu o art. 5 ust. 2 przywołanej ustawy podlega ograniczonemu udostępnianiu z uwagi na prywatność osoby fizycznej w zakresie danych rodzica/opiekuna i danych dowożonego dziecka, marki i numeru rejestracyjnego samochodu, trasy przejazdu oraz nazwy placówki, do której dziecko jest dowożone.
3. Upublicznienie treści umowy nie może prowadzić do identyfikacji dowożonego dziecka lub rodzica/opiekuna i może nastąpić jedynie po pseudoanonimizacji danych wymienionych w ust. 2.
§ 4
Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, z których 1 otrzymuje Rodzic/Opiekun, 1 - Główny Księgowy ZEAO, a 1 - a/a 

................................... 				....................................................... ((podpis Rodzica/Prawnego opiekuna )			(podpis Kierownik ZEAO )